卫生部办公厅关于印发《灾后不同人群心理卫生服务技术指导原则》的通知
卫生部办公厅关于印发《灾后不同人群心理卫生服务技术指导原则》的通知
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为指导各地科学、规范地开展灾后重建期心理卫生服务工作，我们组织制定了《灾后不同人群心理卫生服务技术指导原则》(以下简称《指导原则》，电子文本请从卫生部网站下载）。《指导原则》针对灾区群众、灾区救援者、灾区伤员（住院病人）和灾区儿童等四种不同人群，主要适用对象是精神科执业医师及经过认证的心理治疗师。现印发给你们，请参照执行。执行中发现问题请及时反馈我部。
联系人：卫生部疾控局 严俊、金同玲
联系电话：010－68792358、68792656
卫生部办公厅
二○○八年七月三日
灾后不同人群心理卫生服务技术指导原则
第一部分 灾区群众
一、灾区群众的定义与心理需求
灾区群众是指因地震导致家园受到破坏、财产损失、亲人死亡、身体受伤甚至致残的群众。灾区群众普遍存在安全感的需求和控制感的需求。
二、常见心理卫生问题的筛查与诊断/确认
在遭受地震灾害以后，可能出现各种心理创伤问题，最常见的有：创伤后应激障碍（PTSD）、适应障碍、焦虑障碍、抑郁障碍、自杀、酒精及药物滥用、躯体形式障碍、创伤后人格改变等。
（一）筛查。
1.条件允许时要对所有与地震有关的人进行筛查，在专业人员缺乏的情况下，要优先对地震幸存者进行筛查，尤其是儿童、老年人、有婴幼儿的妇女、有躯体伤残以及既往有精神障碍的个体。
2.经过培训的乡村医生、心理咨询师、志愿者应用量表对灾区人群进行筛查，筛查阳性者由专科医生进行专业诊断。
3.以创伤事件（心理应激源）筛查病人。按照优先级别，创伤事件依次为：身体严重伤残，丧失亲人，目击灾难现场，社会支持不足，有重大经济损失，具有焦虑、抑郁、幻觉、妄想、兴奋冲动、自杀企图、意识障碍等精神症状。
4.以临床观察（应激反应）指标进行筛查。主要的应激反应有：明显的躯体反应，明显的认知问题，情绪反应，行为反应，人际关系及个性改变等。
（二）诊断。
诊断由精神科医生承担。精神科医生每天要巡视病人，对病人的心理状态进行动态评估，对可疑有精神障碍的病人，进行精神现状检查及病史资料收集，应及时做出精神科诊断和处理，包括药物治疗；或者推荐给心理治疗师进行心理治疗。
三、常见心理卫生问题的医学处置
（一）创伤后应激障碍（PTSD）。
创伤后应激障碍（PTSD）是个体经历强烈的精神创伤后导致的最为严重的精神障碍。地震作为一个强烈的精神创伤性事件，可能导致一些有高危易感素质的人发展成为PTSD。
1.常见临床表现
具有以下特征性的三组症状：
(1)再体验——反复闯入意识、梦境的创伤体验，或者面临相类似的情景（如在电视上见到地震的画面）时出现强烈的心理痛苦和躯体反应，如出汗、坐立不安、心悸或极度焦虑、恐惧，导致患者痛苦。
(2)警觉水平增高——高度焦虑警觉状态，难以睡眠，易激惹，难以集中注意力，过度警觉，以及躯体的植物神经紊乱症状。
(3)回避行为——回避与创伤事件有关的活动、地点、想法、感受或拒绝交谈与创伤事件有关的信息，对通常的活动失去兴趣，与他人相处无亲密的感觉，内疚、抑郁也很常见。
这三大类症状常常在创伤后数天或数周出现，一般不会超过事件发生后的6个月，极少数人也可能更迟出现。如果个体在经历地震后出现上述症状且持续至少1个月，导致个体严重的痛苦或者重要的功能损害，应该高度警惕可能患有PTSD，此时可以根据诊断标准来进行诊断。
2.治疗
PTSD的治疗应由精神科专业医师或者精神科医师与临床心理治疗专家共同进行。治疗的关键是处理创伤性的记忆和与这些体验相关的想法和信念。治疗方案包括心理治疗和药物治疗。病情不是很严重的PTSD患者，可以单独使用心理治疗的方法；病情比较重或者伴有其他精神障碍的患者，起先就应该使用心理治疗合并药物治疗。
（1）心理治疗最常用的方法包括焦虑控制训练、暴露疗法和认知治疗。①焦虑是PTSD患者的基本症状，因此焦虑控制训练方法对患者的闯入性体验、警觉、回避三类症状都有效。②暴露疗法是让患者在放松状态下面对创伤性事件（可以是回想的，也可以是模拟的），学会控制他们的恐惧体验。此法起效快，尤其对闯入性体验症状有效。但也有报道部分患者可能因此加深闯入性体验的症状，因此治疗患者时应特别注意个体差异。③认知疗法的目标是改变患者的错误认知。PTSD患者常常认为世界充满危险，个体过于渺小和无能无助，因此表现有回避社会、兴趣下降、罪恶感或内疚感，认知疗法对这些症状疗效较好。
（2）药物治疗包括抗抑郁剂和抗焦虑剂的使用，有些难治性的或者伴有其他精神障碍的PTSD患者，还要使用相应的其他药物如心境稳定剂或者非典型抗精神病药。
（二）抑郁障碍。
1.常见临床表现
灾后发生的抑郁障碍主要是指由灾难引起的心因性抑郁障碍，应激因素包括：灾难中亲人和财产的丧失、生命的威胁及对灾难后果的不可预测等。其主要症状包括：情绪低落、思维迟缓和运动抑制。
2.干预和治疗
主要由精神科医生、经过必要精神卫生知识训练的内科及基层保健医生、心理治疗师、心理咨询师及社会工作者进行。医生和心理工作者要协调工作，心理工作者负责的所有患者均应经过医生的医学诊断和处理，缺少心理学背景的医生则要善于借助其他人员的心理社会学手段，全面关怀帮助患者。
（1）社会学干预原则
①防自杀。
②重建和加强社会支持系统。
③鼓励、促进恢复期患者社会功能的恢复。
（2）心理治疗原则
对于灾后抑郁障碍的患者均可采用心理治疗，对于轻性和慢性创伤性的抑郁障碍患者，心理治疗可作为主要的治疗方法。根据患者、治疗师及临床的不同特点可选择不同的心理治疗方法。急性期以支持性心理治疗、创伤干预治疗为主，中后期可选认知行为治疗、精神动力性治疗、人际心理治疗、家庭治疗等。康复期要着重促进患者行动及社会功能恢复。心理治疗中要小心地建立治疗关系，培育患者的治疗意愿，帮助提高患者对药物的依从性。
（3）药物治疗原则
可根据患者病情选择抗抑郁药、抗焦虑药。具体操作请按照有关临床诊疗指南及卫生部有关规定执行。
（三）自杀。
1.常见临床表现
重大的自然灾难后自杀率会有所上升。地震后自杀率增加的危险因素包括：受灾者严重的躯体疾病，比如截瘫、截肢等；受灾者家人朋友的丧失，社会支持系统的缺乏或不足；受灾者财产、工作的丧失；罹患急性应激障碍、创伤后应激障碍、抑郁障碍、酒精滥用或药物依赖等。
2.灾后自杀高危人群的社会心理干预
灾后自杀高危人群包括丧失亲人、有抑郁情绪或有酒精滥用或依赖的灾区群众。
（1）成立以精神科医生为主导，有心理治疗师、心理咨询师、社会工作者、志愿者等人参与的自杀干预小组。
（2）精神科医生对社会工作者、志愿者进行灾后心理健康知识和自杀干预的培训。
（3）及时开展受灾人群心理健康知识宣讲。
（4）以社区为单位，设立相应的机构，或配备相应的人员，开展心理咨询或心理保健工作。
（5）成立自助团体或帮助重建社会支持网络。
（6）针对不同的高危人群进行有针对性的干预。
（7）对有自杀意念或有自杀未遂史的个体进行危机干预。
四、常见心理卫生问题的心理学处置
（一）心理教育原则。
1.为灾区群众提供准确信息，提高灾区群众的心理确定感。
2.帮助灾区丧亲者举行集体的哀悼仪式。
3.通过媒体进行科普宣传。
4.提供专题讲座。
(二)哀伤及哀伤心理治疗。
哀伤是经历失去亲人或财产丧失后的一段心理修复的过程。心理卫生专业工作者应有针对性地开展一般心理援助和哀伤心理治疗。
1.哀伤的一般心理援助
专业人员在哀伤早期可以提供一些有技巧的支持性的哀伤心理援助。一般心理援助的原则包括：
（1）必须以丧亲者独特的需要为中心；
（2）以尊重丧亲者为主导；
（3）要耐心，避免太过急切，否则会加强丧亲者的阻抗；
（4）“不领导、不随从、只陪伴”。
2.哀伤心理治疗
哀伤心理治疗是处理丧失的重要途径，协助丧亲者在合理的时间内，引发正常的哀伤，以顺利度过哀伤期。
（1）
（1） 哀伤心理治疗的对象
①延长悲伤者：与一般人相比，哀伤的过程和时间明显延长者。内疚感、回避等是常见的症状。
②复杂性哀伤者：在悲伤超过正常人所持续的时间，或者更为严重者，可以做出复杂性哀伤的诊断。
（2）哀伤心理治疗的任务
①确认和理解丧失的真实性；
②表达、调整和控制悲伤；
③应对由于丧失所带来的环境和社会性的改变；
④转移与丧失的客体的心理联系；
⑤修复内部的和社会环境中的自我。
（3）哀伤心理治疗的原则
①帮助丧亲者面对失落，认清亲友亡故现实；
②帮助丧亲者界定及表达或宣泄情感；
③将哀伤反应正常化；
④帮助丧亲者重新适应一个不存在逝者的新环境，重建新关系；
⑤持续性的支持；
⑥允许个别差异；
⑦促进居丧者以健康的方法解决悲哀；
⑧注意评估复杂的哀伤反应，可寻求督导或转介。
五、常见心理卫生问题的随访
主要的随访方式有：1.书信、电话随访；2.面谈随访。
可由接受过培训的乡村医生和非精神科医生进行。发现疑似病例要及时向精神专科医生报告，由后者进行诊断，制定治疗计划。乡村医生执行治疗计划并且进行随访。
第二部分 灾区救援者
一、灾区救援者的定义
灾区救援者是指进入灾区参与救援工作的各类工作人员,包括解放军、武警、消防官兵、医疗卫生人员、政府行政人员、媒体人士、通讯保障人员、心理救援人员等。
二、常见心理问题及表现
灾区救援者在现场目击各种惨景，在艰苦的工作环境中从事高强度的工作，可能产生各种心理问题。主要表现为：
1.身体反应：易疲劳；
2.心理反应：创伤反应和人际冲突；
3.职业困扰：耗竭感。
其中，部分救援者可以表现急性应激障碍、创伤后应激障碍(PTSD)、抑郁症及适应障碍。
三、常见心理卫生问题的筛查与诊断/确认
灾区救援者常见心理卫生问题筛查与诊断/确认的工具、方法和标准可参照“第一部分灾区群众心理卫生服务技术指导要点”的相关内容。
四、常见心理卫生问题的医学处置
由精神科医生会同心理治疗师和心理咨询师，组成治疗团队，依据 CCMD-3，做出精神科诊断，制定心理治疗和药物治疗的方案。
（一）药物治疗的原则。
根据病人的症状，如失眠、惊恐、焦虑、抑郁等情绪，进行对症治疗，从低剂量开始，但不建议长期使用镇静催眠药。
（二）心理治疗。
开展创伤治疗、动眼减敏重整疗法（EMDR）等各种系统的心理治疗须由经过相应培训的人员进行。无法保证较长期连续工作的人员须与当地专业人员一起开展系统的心理治疗，以保证治疗关系的稳定和连续。
相关的技术要点参照“第一部分灾区群众心理卫生服务技术指导要点”的相关内容。
五、常见心理卫生问题的心理学处置
（一）引导救援队长或其他负责人为救援者提供力所能及的帮助。
（二）引导救援者通过各种方式自我减压，救援者之间互相鼓励和支持。
（三）应激晤谈。
应激晤谈不是工作检讨，而是鼓励救援人员诉说、讨论、分担、分享在地震救援工作中发生的事件，让救援人员的情绪得到适当地宣泄与疏导，并企盼能将此经验以正向及健康的方式，整合到救援人员的生活中。应激晤谈的基本原则是：
1. 不强迫表达，使受助者有可控感；
2. 正性积极的资源取向；
3. 个体化的帮助。
应激晤谈可采取一对一的方式或8－10人的小团体来进行。团体辅导一般由2位有经验的心理卫生工作人员带领。
（四）在地震救援结束后，引导救援者适当宣泄情绪，做放松练习和压力处理；保证充足的营养与睡眠充足，重新建立起正常的生活规律。
六、常见心理卫生问题的随访
（一）对于明确诊断或确认的救援者，治疗期间要及时确定随访的机构和人员、方式、间隔时间、地点等信息，保证各种治疗的完整实施。
（二）对于未达到诊断标准又接受过心理卫生服务的救助者，也应提供进一步的指导以及今后获得随访的渠道。
第三部分 灾区伤员（住院病人）
一、灾区伤员（住院病人）的定义和心理需求
灾区伤员(住院病人)是指在地震中身体受重伤而长期住院接受医治的灾区群众。其常见心理需求有：病人对确定感、控制感、安全感的心理需求；获得社会支持的心理需求。
二、医院心理救助的管理与工作流程
（一）心理救助人员的职责及医院管理。
心理救助人员由精神科医师和心理治疗师组成。
1.接纳灾区病人住院治疗的医院，应该积极接纳心理救助人员参与工作。
2.医院应建立精神科联络会诊制度，由精神科医生承担病人的精神科联络会诊工作。精神科联络会诊工作，必须在医院行政管理下进行。
3.精神科医生和心理治疗师应优先配合临床医生对病人进行躯体救治，并全面参与临床查房，了解病人目前的躯体疾病诊断、严重程度、治疗方式、护理要点，以便在心理救助中恰当地解答病人的疑问。
4.精神科医师负责对病人进行精神状态的评估、诊断及精神医学的处理。
5.每个病人只能同时接受一位心理治疗师的心理救助，不得同时安排2位及2位以上的心理治疗师同时对病人进行心理救助。
6.心理治疗师负责对病人进行心理状态的评估，并根据病人的实际需要，开展专业化、系统化的心理治疗工作。
7.心理治疗师可根据医院的实际情况，为医护人员及行政管理人员提供心理减压或心理救助。
（二）工作流程。
1.精神科医生与心理治疗师一同巡视病人，进行面谈筛查。
2.经筛查发现具有精神症状或精神障碍的病人，由精神科医师做出临床诊断和处理。
3.经筛查发现具有明显心理问题的病人，由心理治疗师安排进一步开展心理救助，如个别心理治疗会谈或小组心理治疗。
4.对于没有筛查出精神障碍或明显心理问题的病人，由心理治疗师有组织地进行普遍的健康教育。
三、常见的心理卫生问题的筛查与诊断/确认
灾区伤员常见心理卫生问题筛查与诊断/确认的工具、方法和标准可参照“第一部分灾区群众心理卫生服务技术指导要点”的相关内容。
四、常见心理卫生问题的医学处置
（一）精神障碍的诊断。
主要依据《中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)》，也可参照ICD-10。精神科医生要特别注意急性应激障碍、创伤后应激障碍、意识障碍、适应障碍、抑郁障碍及自杀、酒药滥用等常见精神障碍。
（二）药物治疗的原则。
根据病人的症状，如失眠、惊恐、焦虑、抑郁等情绪，采取对症治疗，采取短期、低剂量用药。
对于诊断有精神障碍的病人，精神科医生应该定期对病人进行观察、会谈及随访，及时调整治疗方案，并做好病程记录。
五、常见心理卫生问题的心理学处置
（一）心理救助的一般原则。
1.尊重与保密。
2.支持性原则。
3.信息提供原则。
4.整体性原则。
5.促进心理健康发展的原则。
（二）常见心理问题的处理要点。
由具有心理救助、心理治疗专业能力的精神科医师或心理治疗师承担。针对病人常见的认知、情感、行为、人格及人际关系等心理问题，具体操作要点如下：
1.引导病人消除对“余震”的恐惧；
2.将亲人去世的消息告知病人；
3.引导逐步消除后悔、自责等观念和情绪；
4.特别关注截肢病人的心理问题；
5.鼓励病人做一些力所能及的事情，避免因过度照顾导致病人被动、依赖。
六、常见心理卫生问题的随访
（一）接受近心理救助的住院病人。
1.书信、电话随访。
2.面谈随访。
（二）未曾接受过心理救助的病人。
对于未曾接受心理救助帮助的病人，随机抽取其中5%的病人，通过邮件或电话的方式进行随访、筛查。
第四部分 灾区儿童
一、灾区儿童的定义和心理需求
本技术指导原则所指的儿童为来自灾区、身体或心理受到地震灾害直接或间接影响的14岁以下（包括14岁）儿童。
灾区儿童的心理需求主要包括：安全感的需求、控制感（或确定感）的需求、身心健康发展的需求以及对原有疾病问题解决的需求。
二、常见心理卫生问题及表现
灾难发生以后，大多数儿童出现的心理反应是正常的，只有少数人出现急性应激障碍或其他心理障碍。
性别也会影响儿童的灾后反应。此外，儿童在不同发育阶段由于认知、情绪调节、身体反应等能力不同而对灾难的反应也会出现不同。
三、常见心理卫生问题的筛查与诊断/确认
对灾区儿童的心理评估与筛查可采用直接与儿童交谈、游戏、观察并结合从父母等照顾者处收集的病史信息以及量表评估等方法进行。通过这些措施与手段，可以快速筛查出易感儿童。
对易感儿童的筛查务必首先以建立安全、信任的关系为第一任务，应由专业人员根据儿童年龄阶段来制定或选用内容与提问方式恰当的量表或评估问卷，与儿童交谈首先应征得儿童照料者的同意。
对易感儿童的心理问题需定期随访、评估与诊断。对于经筛查有异常反应的儿童，需转给儿童精神科医生进行诊断。
四、常见心理卫生问题的医学处置
（一）儿童情绪行为障碍。
表现为持续时间较长的抑郁、焦虑、容易激惹、挑剔、发脾气等情绪问题，以及攻击、破坏、自伤等行为问题。首选心理治疗，针对儿童的年龄与个体身心发展的特点选择认知治疗或者认知行为治疗。对问题比较严重，或较长时间未改善者，可以选择5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）类药物辅助治疗。
（二）儿童分离焦虑障碍。
学龄前儿童可能尤为突出。主要表现为不能与主要照护者分离，当照护者试图离开儿童视野范围的时候表现为哭闹、紧张、发脾气等，严重者甚至不能短暂离开主要照护者的怀抱。年长儿童的分离焦虑可能表现在主要照护者离开后过分担心照护者的安全，怕照护者发生意外，为此惴惴不安，不能正常的学习与生活。对此类障碍不主张使用抗焦虑药物或其他改善情绪的药物。
（三）儿童抑郁症。
可能有少部分儿童出现2周以上郁郁寡欢，对周围事物缺乏既往的好奇与探索，与人接触被动，行为迟缓或呆板，食欲下降，体重减轻，对过去曾经喜欢的活动也索然无趣。或者变得郁闷，容易激惹，发脾气或不开心。在这种情况下，可以考虑为儿童选择SSRI或其他新型抗抑郁剂，结合相应的心理治疗（具有投射性质的艺术治疗，或认知行为治疗等）。如果用药，需交代监护者注意可能出现的激惹、冲动甚至自杀行为。
（四）创伤后应激障碍。
儿童也可以出现与成年人类似的创伤后应激障碍，表现为警觉性增高，持续回避创伤情境以及闪回等症状。治疗也以心理治疗结合药物（抗抑郁剂）治疗为主。
需要注意的是，真正需要用药的儿童极少，大部分儿童在生命健康和安全得到保障后会逐渐好转，但针对符合以上临床诊断标准的儿童应及时转诊和治疗。
五、常见心理卫生问题的心理学处置
（一）从自然环境和人文环境方面重建儿童的安全感。
（二）帮助儿童重获对生活的控制感。
（三）鼓励和引导儿童发展应对和解决问题的能力，合理表达情感，重建社会关系。
（四）引导儿童照料者以正确的态度关心与支持儿童，帮助儿童以更加积极的态度面对灾难。
六、儿童心理卫生服务的路径
灾后对儿童的心理卫生服务可以根据儿童的居住地不同采用以下几种方式：
（一）生活在救助站或临时安置点的儿童。
可以采用建立图书角或儿童活动帐篷的方式，由志愿者（灾区群众中的志愿者和外援志愿者均可）主要运作，精神卫生专业人员定期指导、培训志愿者，指导志愿者在儿童游戏、讲故事或画画的过程中发现应激反应较重者，在精神卫生专业人员的定期随访时给予干预。
（二）集中安置在远离原居住地的儿童。
由精神卫生专业人员对教师进行基本培训，由教师发现应激反应较重者，转介给精神卫生专业人员进行干预。
（三）因伤在医院接受治疗的儿童。
由医院负责提供固定的心理危机干预人员，定期为儿童伤员进行心理辅导或干预，在儿童伤好回到原来居住地时，最好提供已经进行过的心理干预记录或量表检查分数；因伤致残的儿童，要有专人对其进行较长时间的心理辅导和干预。
（四）因目前没有确认亲人是否遇难（可能的孤儿）而居住在集中安置地的儿童。
要安排专人定期进行心理辅导和干预。
六、常见心理卫生问题的随访
儿童灾后都会出现不同程度的心理反应，依据灾难发生后的阶段以及一些外界因素而发生变化，大多数儿童灾后一周症状开始减轻、一月后基本恢复正常。但是有约10%左右儿童会出现持久、严重心理疾病，而且有一部分儿童的创伤后应激障碍的症状可以几个月甚至几年才表现得比较明显。因此，需要对灾后儿童心理卫生问题进行阶段性随访，对早期高危或异常的儿童更需要定期随访进行心理评估与检查，必要时及时转介儿童精神科医师明确诊断，制定治疗计划。
七、儿童灾后特殊的心理卫生问题
（一）因灾致残的儿童。
因地震致残的儿童属于心理干预的重点和优先人群。应从以下三个方面开展心理救助工作:
1.针对家长的心理辅导
引导整个家庭参与致残儿童的心理救助，帮助家长接受事实，积极配合执行康复计划。
2.针对因灾致残儿童的心理辅导
对于因灾致残儿童首先要处理创伤后的应激反应和可能出现的PTSD、抑郁等问题。
（1）与肢体残疾儿童沟通的技巧
与肢体残疾儿童沟通除了要采用与其年龄合适的方式还要特别注意，不能把目光停留在他们的残疾部位，不要用同情的眼神看着他们，要用正常的目光看待这些孩子。要特别注意回避与其生理缺陷有关的词语，谈话的内容还要宽泛一些，不要仅涉及残疾的事情。
（2）支持性心理治疗
当患儿处于否定和抑郁阶段时，与患儿建立良好关系，采取倾听、解释、指导、保证等方式，对患儿的痛苦和困难给予高度同情，给予他们关心和尊重。
（3）针对躯体残疾
帮助儿童逐步接受残疾的现实并适应生活的改变；认识自己的身体有与其他人不同的地方，同时认识到自己有更多的地方与其他人相同；尽可能多地了解残疾和康复情况，尽量正常生活；接受关心自己的人的情感支持，而不是愤怒地将他们赶走；与医疗人员合作，杜绝被动-攻击行为和抵制行为。
（4）针对抑郁情绪
定期评估抑郁程度。
（5）针对低自尊问题
鼓励儿童用言语表达出对自我贬抑的增强；增加与他人的目光接触；积极地承认和从言语上接受其他人的表扬和称赞；减少消极的自我评价和思维，并用积极的自我暗示取代它们以建立自尊。
3.帮助建立支持系统
心理工作者要帮助因灾致残的儿童与主要的支持者或其他的支持来源（包括家庭成员、朋友、学校、社区的帮助资源等）建立联系，获得帮助。
在条件允许的情况下鼓励孩子尽早回到学校随班就读。尽量帮助类似状况的孩子及其家长组成小的团体，开展小组互助和团体辅导工作。
（二）因灾致孤儿童。
因震致孤儿童也属于心理干预的优先人群和重点对象。根据灾后时间的进展，可采用不同的干预方法。
1.选择适当的时机，正确向儿童传达父母或近亲属遇难的消息。
2.引导社会和收养者为儿童营造一个健康和生活环境。
附件：心理筛查量表工具的使用原则
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